Положение о внутреннем контроле качества и безопасности медицинской деятельности
1. Общие положения
1.1. Положение о внутреннем контроле качества и безопасности медицинской деятельности в ООО «РеМеди» (далее — Общество) устанавливает порядок организации и проведения внутреннего контроля за соответствием качества выполняемых медицинских работ (услуг) установленным требованиям и безопасностью медицинской помощи, оказываемой гражданам в Обществе.
1.2. Настоящее Положение разработано в соответствии с:
Федеральным законом от 21.11.2011 г № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;
Законом Российской Федерации от 07.02.92 № 2300-1 «О защите прав потребителей»;
Приказом Минздрава России от 07.06.2019 № 381н «Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности».
1.3. Целью внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (далее — контроля качества медицинской помощи) является обеспечение прав граждан на получение медицинской помощи необходимого объёма и надлежащего качества на основе стандартов медицинской помощи, установленных требований к оказанию медицинской помощи, а также требований, обычно предъявляемых к медицинской помощи в медицинской практике, с учётом современного уровня развития медицинской науки и медицинских технологий.
1.4. Внутренний контроль включает следующие мероприятия:
оценку качества и безопасности медицинской деятельности Общества;
сбор статистических данных, характеризующих качество и безопасность медицинской деятельности, и их анализ;
учёт нежелательных событий при осуществлении медицинской деятельности (фактов и обстоятельств, создающих угрозу причинения или повлекших причинение вреда жизни и здоровью граждан и (или) медицинских работников);
мониторинг наличия лекарственных препаратов и медицинских изделий в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, с учётом стандартов медицинской помощи и на основе клинических рекомендаций;
анализ информации о побочных действиях, нежелательных реакциях, серьёзных нежелательных реакциях, непредвиденных нежелательных реакциях при применении лекарственных препаратов, об индивидуальной непереносимости, отсутствии эффективности лекарственных препаратов, а также об иных фактах и обстоятельствах, представляющих угрозу жизни или здоровью человека при применении лекарственных препаратов и выявленных на всех этапах обращения лекарственных препаратов, сообщаемой медицинской организацией в уполномоченный федеральный орган исполнительной власти;
анализ информации обо всех случаях выявления побочных действий, не указанных в инструкции по применению или руководстве по эксплуатации медицинского изделия, о нежелательных реакциях при его применении, об особенностях взаимодействия медицинских изделий между собой, о фактах и об обстоятельствах, создающих угрозу жизни и здоровью граждан и медицинских работников при применении и эксплуатации медицинских изделий, сообщаемой медицинской организацией в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения.
1.4. Задачами контроля качества медицинской помощи являются:
проведение контроля качества медицинской помощи, оказанной конкретным клиентам;
выявление дефектов медицинской помощи, установление причин их возникновения;
регистрация результатов проведённого контроля качества медицинской помощи;
оценка оптимальности использования кадровых и материально-технических средств при оказании медицинской помощи;
изучение удовлетворённости граждан оказанной медицинской помощью;
анализ данных, полученных при проведении мониторинга качества оказания медицинской помощи;
подготовка предложений, направленных на устранение причин возникновения дефектов медицинской помощи, повышение качества и эффективности оказываемой медицинской помощи.
1.5. По итогам проведённого контроля качества медицинской помощи в Обществе разрабатываются и реализуются мероприятия по управлению качеством медицинской помощи:
принятие генеральным директором организации управленческих решений, направленных на устранение причин возникновения дефектов медицинской помощи, повышение качества и эффективности оказываемой медицинской помощи, совершенствование организационных технологий оказания медицинской помощи;
планирование мероприятий, направленных на устранение причин возникновения дефектов медицинской помощи, повышение качества и эффективности оказываемой медицинской помощи, совершенствование организационных технологий оказания медицинской помощи;
осуществление контроля за реализацией принятых управленческих решений или выполнением плана мероприятий.
2. Порядок организации и проведения контроля качества медицинской помощи
2.1. Контроль качества медицинской помощи осуществляется работниками, назначенными приказами генерального директора Общества, ответственными за проведение контроля качества медицинской помощи (далее — ответственными за проведение контроля).
2.2. Контроль качества медицинской помощи не может проводиться ответственными за проведение контроля в случаях, когда медицинская помощь оказывалась самими ответственными за проведение контроля.
2.3. Ответственный за проведение контроля качества медицинской помощи несёт ответственность за объективность оценки качества оказанной медицинской помощи при проведении контроля качества медицинской помощи в соответствии с Трудовым кодексом Российской Федерации и должностными инструкциями.
2.4. Ответственным за организацию контроля качества медицинской помощи в Обществе является заведующий отделением социально-медицинского сопровождения.
2.5. В необходимых случаях для проведения контроля качества медицинской помощи могут привлекаться (по согласованию) в качестве экспертов работники учреждений (организаций) здравоохранения.
2.6.1. При закрытии договора на предоставление социального обслуживания (социальной реабилитации) ответственный за проведение контроля в течение 14 дней обязан провести контроль качества медицинской помощи по всем услугам, используя очный и ретроспективный анализ каждой услуги, и оформить результаты в Журнале учёта работы отделения.
2.6.2. Выявленные недостатки в оказании медицинской помощи анализируются и докладываются с предложениями ежемесячно заместителю генерального директора Общества для принятия управленческого решения.
2.8. Контроль качества медицинской помощи проводится по документации, содержащей информацию о медицинской помощи, оказанной в конкретном случае, и электронной документацией системы ПУКДСО.
2.11. В целях повышения эффективности контрольных мероприятий и своевременного устранения причин дефектов медицинской помощи проведение контроля качества медицинской помощи осуществляется в текущем режиме (не реже, чем 1 раз в неделю).
2.12. Проведение контроля качества медицинской помощи конкретному клиенту предусматривает оценку её соответствия стандартам медицинской помощи больных, зарегистрированным медицинским технологиям, установленным или обычно предъявляемым в медицинской практике требованиям к проведению диагностических, лечебных, профилактических мероприятий.
2.13. При проведении контроля качества медицинской помощи ответственные за проведение контроля руководствуются: федеральными стандартами медицинской помощи, региональными стандартами медицинской помощи больных и другими нормативными правовыми документами.
2.14. Контроль качества медицинской помощи проводится по методике экспертной оценки конкретного случая оказания медицинской помощи, заключающейся в проведении последовательной оценки каждой составляющей конкретного случая оказания медицинской помощи, с учётом его клинических особенностей:
сбор жалоб и анамнеза;
проведение диагностических мероприятий;
проведение диагноза;
проведение лечебных мероприятий;
проведение профилактических мероприятий;
оформление медицинской документации.
2.15. При проведении контроля качества медицинской помощи используются следующие критерии качества медицинской помощи:
критерий своевременности оказания медицинской помощи — отражает своевременность оказанной медицинской помощи объективным потребностям конкретного клиента;
критерий объёмов оказания медицинской помощи — отражает соответствие объёмов оказанной медицинской помощи объективным потребностям конкретного клиента;
критерий преемственности оказания медицинской помощи — отражает соблюдение преемственности при оказании медицинской помощи (взаимодействие с лечебными медицинскими учреждениями);
критерий безопасности оказания медицинской помощи — отражает оптимальность выбора медицинских технологий при оказании медицинской помощи, с учётом минимизации риска их применения для конкретного пациента, а также соблюдение в Обществе правил хранения и применения лекарственных препаратов и расходных материалов;
критерий эффективности оказания медицинской помощи — отражает достижение целевых результатов оказания медицинской помощи конкретному клиенту.
2.16. Результаты проверки каждого случая оказания медицинской помощи регистрируются в журналах контроля качества медицинской помощи, которые ведутся каждым ответственным за проведение контроля.
2.17. По результатам проверки каждого случая оказания медицинской помощи ответственные за проведение контроля кратко формулируют в журналах контроля качества медицинской помощи дефекты медицинской помощи, выявленные по каждой составляющей случая оказания медицинской помощи, а также итоговое заключение о качестве медицинской помощи в каждом конкретном случае оказания медицинской помощи.
2.18. В случаях выявления дефектов медицинской помощи или некачественно оказанной медицинской помощи информация о результатах контроля качества медицинской помощи доводится до сведения медицинских работников, оказывавших медицинскую помощь в конкретном проверенном случае, при необходимости — под роспись.
2.19. Ответственными за проведение контроля по результатам контроля качества медицинской помощи незамедлительно принимаются меры по недопущению повторения выявленных дефектов медицинской помощи в случаях, если принятие вышеназванных мер находится в пределах их полномочий. В иных случаях предложения доводятся до генерального директора Общества.
2.20. Журналы контроля качества медицинской помощи хранятся в Обществе не менее 3 лет.
2.22. Отчёты о проведённом контроле качества медицинской помощи должны содержать следующие сведения:
2.23. Отчёты о проведённом контроле качества медицинской помощи по организации в целом доводятся до генерального директора Общества поквартально, до сведения медицинских работников организации — не реже, чем 1 раз в месяц.
2.24. Отчёты о проведённом контроле качества медицинской помощи по итогам прошедшего года хранятся в организации здравоохранения не менее 3 лет.
2.25. По результатам проведённого контроля медицинской помощи в Обществе планируются и реализуются мероприятия, направленные на устранение причин, вызвавших возникновение дефектов медицинской помощи, на повышение качества и эффективности оказываемой медицинской помощи:
организационные мероприятия — проведение совещаний, конференций, инструктажей, издание приказов, инструкций, регламентов, совершенствование организационных технологий оказания медицинской помощи и другие;
образовательные мероприятия — проведение клинических разборов, направление медицинских работников на повышение квалификации (в том числе внеплановое), научно-практические конференции, обеспечение медицинских работников современной медицинской литературой (в том числе через интернет) и другие;
дисциплинарные мероприятия — принятие дисциплинарных взысканий в соответствии с Трудовым кодексом Российской Федерации и должностными инструкциями работников;
экономические мероприятия — применение материальных взысканий;
мероприятия по совершенствованию материально-технической базы, информатизации организации здравоохранения;
мероприятия по совершенствованию укомплектованности организации здравоохранения медицинскими работниками.
2.26. Контроль за реализацией принятых управленческих решений по вопросам управления качеством медицинской помощи обеспечивается заместителем генерального директора.
4. Порядок проведения анкетирования граждан
4.1. В целях изучения удовлетворённости граждан оказанной медицинской помощью в Обществе организуется проведение анонимного анкетирования клиентов с периодичностью 1 раз в квартал.
4.2. Форма анкеты разрабатывается специалистами организации и должна отражать объективную оценку клиентами качества оказания медицинской помощи в Обществе.
4.3. Информация о результатах проведённого анкетирования является открытой.
4.4. Результаты проведённого анкетирования используются генеральным директором организации в целях совершенствования качества медицинской помощи, оказываемой клиентам, и совершенствования организационных технологий оказания медицинской помощи.
1.1. Положение о внутреннем контроле качества и безопасности медицинской деятельности в ООО «РеМеди» (далее — Общество) устанавливает порядок организации и проведения внутреннего контроля за соответствием качества выполняемых медицинских работ (услуг) установленным требованиям и безопасностью медицинской помощи, оказываемой гражданам в Обществе.
1.2. Настоящее Положение разработано в соответствии с:
Федеральным законом от 21.11.2011 г № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;
Законом Российской Федерации от 07.02.92 № 2300-1 «О защите прав потребителей»;
Приказом Минздрава России от 07.06.2019 № 381н «Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности».
1.3. Целью внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (далее — контроля качества медицинской помощи) является обеспечение прав граждан на получение медицинской помощи необходимого объёма и надлежащего качества на основе стандартов медицинской помощи, установленных требований к оказанию медицинской помощи, а также требований, обычно предъявляемых к медицинской помощи в медицинской практике, с учётом современного уровня развития медицинской науки и медицинских технологий.
1.4. Внутренний контроль включает следующие мероприятия:
оценку качества и безопасности медицинской деятельности Общества;
сбор статистических данных, характеризующих качество и безопасность медицинской деятельности, и их анализ;
учёт нежелательных событий при осуществлении медицинской деятельности (фактов и обстоятельств, создающих угрозу причинения или повлекших причинение вреда жизни и здоровью граждан и (или) медицинских работников);
мониторинг наличия лекарственных препаратов и медицинских изделий в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, с учётом стандартов медицинской помощи и на основе клинических рекомендаций;
анализ информации о побочных действиях, нежелательных реакциях, серьёзных нежелательных реакциях, непредвиденных нежелательных реакциях при применении лекарственных препаратов, об индивидуальной непереносимости, отсутствии эффективности лекарственных препаратов, а также об иных фактах и обстоятельствах, представляющих угрозу жизни или здоровью человека при применении лекарственных препаратов и выявленных на всех этапах обращения лекарственных препаратов, сообщаемой медицинской организацией в уполномоченный федеральный орган исполнительной власти;
анализ информации обо всех случаях выявления побочных действий, не указанных в инструкции по применению или руководстве по эксплуатации медицинского изделия, о нежелательных реакциях при его применении, об особенностях взаимодействия медицинских изделий между собой, о фактах и об обстоятельствах, создающих угрозу жизни и здоровью граждан и медицинских работников при применении и эксплуатации медицинских изделий, сообщаемой медицинской организацией в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения.
1.4. Задачами контроля качества медицинской помощи являются:
проведение контроля качества медицинской помощи, оказанной конкретным клиентам;
выявление дефектов медицинской помощи, установление причин их возникновения;
регистрация результатов проведённого контроля качества медицинской помощи;
оценка оптимальности использования кадровых и материально-технических средств при оказании медицинской помощи;
изучение удовлетворённости граждан оказанной медицинской помощью;
анализ данных, полученных при проведении мониторинга качества оказания медицинской помощи;
подготовка предложений, направленных на устранение причин возникновения дефектов медицинской помощи, повышение качества и эффективности оказываемой медицинской помощи.
1.5. По итогам проведённого контроля качества медицинской помощи в Обществе разрабатываются и реализуются мероприятия по управлению качеством медицинской помощи:
принятие генеральным директором организации управленческих решений, направленных на устранение причин возникновения дефектов медицинской помощи, повышение качества и эффективности оказываемой медицинской помощи, совершенствование организационных технологий оказания медицинской помощи;
планирование мероприятий, направленных на устранение причин возникновения дефектов медицинской помощи, повышение качества и эффективности оказываемой медицинской помощи, совершенствование организационных технологий оказания медицинской помощи;
осуществление контроля за реализацией принятых управленческих решений или выполнением плана мероприятий.
2. Порядок организации и проведения контроля качества медицинской помощи
2.1. Контроль качества медицинской помощи осуществляется работниками, назначенными приказами генерального директора Общества, ответственными за проведение контроля качества медицинской помощи (далее — ответственными за проведение контроля).
2.2. Контроль качества медицинской помощи не может проводиться ответственными за проведение контроля в случаях, когда медицинская помощь оказывалась самими ответственными за проведение контроля.
2.3. Ответственный за проведение контроля качества медицинской помощи несёт ответственность за объективность оценки качества оказанной медицинской помощи при проведении контроля качества медицинской помощи в соответствии с Трудовым кодексом Российской Федерации и должностными инструкциями.
2.4. Ответственным за организацию контроля качества медицинской помощи в Обществе является заведующий отделением социально-медицинского сопровождения.
2.5. В необходимых случаях для проведения контроля качества медицинской помощи могут привлекаться (по согласованию) в качестве экспертов работники учреждений (организаций) здравоохранения.
2.6.1. При закрытии договора на предоставление социального обслуживания (социальной реабилитации) ответственный за проведение контроля в течение 14 дней обязан провести контроль качества медицинской помощи по всем услугам, используя очный и ретроспективный анализ каждой услуги, и оформить результаты в Журнале учёта работы отделения.
2.6.2. Выявленные недостатки в оказании медицинской помощи анализируются и докладываются с предложениями ежемесячно заместителю генерального директора Общества для принятия управленческого решения.
2.8. Контроль качества медицинской помощи проводится по документации, содержащей информацию о медицинской помощи, оказанной в конкретном случае, и электронной документацией системы ПУКДСО.
2.11. В целях повышения эффективности контрольных мероприятий и своевременного устранения причин дефектов медицинской помощи проведение контроля качества медицинской помощи осуществляется в текущем режиме (не реже, чем 1 раз в неделю).
2.12. Проведение контроля качества медицинской помощи конкретному клиенту предусматривает оценку её соответствия стандартам медицинской помощи больных, зарегистрированным медицинским технологиям, установленным или обычно предъявляемым в медицинской практике требованиям к проведению диагностических, лечебных, профилактических мероприятий.
2.13. При проведении контроля качества медицинской помощи ответственные за проведение контроля руководствуются: федеральными стандартами медицинской помощи, региональными стандартами медицинской помощи больных и другими нормативными правовыми документами.
2.14. Контроль качества медицинской помощи проводится по методике экспертной оценки конкретного случая оказания медицинской помощи, заключающейся в проведении последовательной оценки каждой составляющей конкретного случая оказания медицинской помощи, с учётом его клинических особенностей:
сбор жалоб и анамнеза;
проведение диагностических мероприятий;
проведение диагноза;
проведение лечебных мероприятий;
проведение профилактических мероприятий;
оформление медицинской документации.
2.15. При проведении контроля качества медицинской помощи используются следующие критерии качества медицинской помощи:
критерий своевременности оказания медицинской помощи — отражает своевременность оказанной медицинской помощи объективным потребностям конкретного клиента;
критерий объёмов оказания медицинской помощи — отражает соответствие объёмов оказанной медицинской помощи объективным потребностям конкретного клиента;
критерий преемственности оказания медицинской помощи — отражает соблюдение преемственности при оказании медицинской помощи (взаимодействие с лечебными медицинскими учреждениями);
критерий безопасности оказания медицинской помощи — отражает оптимальность выбора медицинских технологий при оказании медицинской помощи, с учётом минимизации риска их применения для конкретного пациента, а также соблюдение в Обществе правил хранения и применения лекарственных препаратов и расходных материалов;
критерий эффективности оказания медицинской помощи — отражает достижение целевых результатов оказания медицинской помощи конкретному клиенту.
2.16. Результаты проверки каждого случая оказания медицинской помощи регистрируются в журналах контроля качества медицинской помощи, которые ведутся каждым ответственным за проведение контроля.
2.17. По результатам проверки каждого случая оказания медицинской помощи ответственные за проведение контроля кратко формулируют в журналах контроля качества медицинской помощи дефекты медицинской помощи, выявленные по каждой составляющей случая оказания медицинской помощи, а также итоговое заключение о качестве медицинской помощи в каждом конкретном случае оказания медицинской помощи.
2.18. В случаях выявления дефектов медицинской помощи или некачественно оказанной медицинской помощи информация о результатах контроля качества медицинской помощи доводится до сведения медицинских работников, оказывавших медицинскую помощь в конкретном проверенном случае, при необходимости — под роспись.
2.19. Ответственными за проведение контроля по результатам контроля качества медицинской помощи незамедлительно принимаются меры по недопущению повторения выявленных дефектов медицинской помощи в случаях, если принятие вышеназванных мер находится в пределах их полномочий. В иных случаях предложения доводятся до генерального директора Общества.
2.20. Журналы контроля качества медицинской помощи хранятся в Обществе не менее 3 лет.
2.22. Отчёты о проведённом контроле качества медицинской помощи должны содержать следующие сведения:
- отчётный период;
- объёмы проведённого контроля качества медицинской помощи.
2.23. Отчёты о проведённом контроле качества медицинской помощи по организации в целом доводятся до генерального директора Общества поквартально, до сведения медицинских работников организации — не реже, чем 1 раз в месяц.
2.24. Отчёты о проведённом контроле качества медицинской помощи по итогам прошедшего года хранятся в организации здравоохранения не менее 3 лет.
2.25. По результатам проведённого контроля медицинской помощи в Обществе планируются и реализуются мероприятия, направленные на устранение причин, вызвавших возникновение дефектов медицинской помощи, на повышение качества и эффективности оказываемой медицинской помощи:
организационные мероприятия — проведение совещаний, конференций, инструктажей, издание приказов, инструкций, регламентов, совершенствование организационных технологий оказания медицинской помощи и другие;
образовательные мероприятия — проведение клинических разборов, направление медицинских работников на повышение квалификации (в том числе внеплановое), научно-практические конференции, обеспечение медицинских работников современной медицинской литературой (в том числе через интернет) и другие;
дисциплинарные мероприятия — принятие дисциплинарных взысканий в соответствии с Трудовым кодексом Российской Федерации и должностными инструкциями работников;
экономические мероприятия — применение материальных взысканий;
мероприятия по совершенствованию материально-технической базы, информатизации организации здравоохранения;
мероприятия по совершенствованию укомплектованности организации здравоохранения медицинскими работниками.
2.26. Контроль за реализацией принятых управленческих решений по вопросам управления качеством медицинской помощи обеспечивается заместителем генерального директора.
4. Порядок проведения анкетирования граждан
4.1. В целях изучения удовлетворённости граждан оказанной медицинской помощью в Обществе организуется проведение анонимного анкетирования клиентов с периодичностью 1 раз в квартал.
4.2. Форма анкеты разрабатывается специалистами организации и должна отражать объективную оценку клиентами качества оказания медицинской помощи в Обществе.
4.3. Информация о результатах проведённого анкетирования является открытой.
4.4. Результаты проведённого анкетирования используются генеральным директором организации в целях совершенствования качества медицинской помощи, оказываемой клиентам, и совершенствования организационных технологий оказания медицинской помощи.